様式第10号（第15条関係）
土砂等管理台帳  （　　　年　　　月分）

	特定事業許可事業者名
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	特定事業の許可の番号

（特定事業の期間）	特定事業場の位置

（特定事業区域の面積）	特定事業に使用　　される土砂等の量（㎥）	現場責任者氏名	
		小野町指令　第　　　　号
（　 年　月　日～　年　月　日）	（　　　　　　　　　㎡）			

	土砂等の採取場所（一時堆積場）	土砂等の採取場所の事業者の氏名
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	土砂等の採取場所に係る工事等の内訳	土砂等の採取場所に係る工事等
の責任者の氏名		

	日　　付	
運搬手段	土砂等の1日当たりの搬入量
（㎥）	
備　　　　考		
	前月までの
  累 計					
	1					
	2					
	3					
	4					
	5					
	6					
	7					
	8					
	9					
	10					
	11					
	12					
	13					
	14					
	15					
	16					
	17					
	18					
	19					
	20					
	21					
	22					
	23					
	24					
	25					
	26					
	27					
	28					
	29					
	30					
	31					
	計					
	累 計					

備考
1　この土砂等管理台帳は、採取場所ごとに作成し、土砂等の搬入過程を1日ごとに記入すること。
2　備考の欄には、土砂等搬入届年月日を記入すること。
3　運搬手段の欄には、陸上輸送の場合は「1」、その他の場合は「2（備考欄に具体的な運搬手段を記載すること。）」を記入すること。
4　各欄に記入しきれない場合は、この様式に準じて別紙に記入し、添付すること。